Asimilado militar, Dr. Jimmy Barranco Ventura
Médico bioquímico nutriólogo
Jefe del Departamento de Nutriología Clínica
Hospital Militar, FAD ¨Dr. Ramón de Lara¨
Introducción
No podemos hablar de estreñimiento sin describir primero el proceso normal de la digestión y formación de las heces. La digestión se define como un conjunto de acciones mecánicas (masticación, mezcla de los alimentos y motilidad intestinal o peristaltismo), químicas (hidrólisis enzimática), y físicas (emulsificación de las grasas por las sales biliares), mediante las cuales se extraen las substancias nutritivas de los alimentos.
A nivel de la boca, los alimentos ingeridos son triturados y mezclados con la saliva; luego pasan al estómago, donde adquieren una consistencia más suave por acción de las ondas mecánicas del estómago y el jugo gástrico. Aquí, las proteínas son extraídas de los alimentos y sufren una hidrólisis parcial.
El movimiento peristáltico del tracto digestivo permite que el bolo alimenticio sea desplazado a lo largo del intestino delgado, donde ocurre la verdadera digestión. Los jugos intestinales, pancreáticos y la bilis juegan un papel fundamental ya que, además de licuar los alimentos, contienen enzimas digestivas encargadas de degradar las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono de la dieta hasta partículas más pequeñas (aminoácidos, ácidos grasos, azúcares, vitaminas y minerales).
Estas moléculas pueden atravesar las paredes del intestino delgado (absorción) y por vía sanguínea, llegan a los diferentes órganos y tejidos para desempeñar funciones vitales específicas.
Los restos alimentarios que no han sido absorbidos continúan su tránsito por el intestino grueso, donde adquieren una consistencia sólida o pastosa. De este modo, se forman las heces, constituidas por residuos de alimentos animales (lácteos y carnes fibrosas), fibras vegetales, bacterias del colon y células que se desprenden de la mucosa intestinal.
El alimento tarda aproximadamente 6-8 horas desde su ingestión hasta alcanzar el colon, donde los residuos alimentarios pueden permanecer de 2-3 días.
El tránsito de la masa fecal por el aparato digestivo dura de 18-72 horas después de cada comida. El volumen de las heces depende del contenido de fibras de la dieta. Estas últimas, por su capacidad de absorber agua, hacen que aumente el volumen de las heces, lo cual a su vez distiende las paredes del intestino grueso facilitando así, el peristaltismo intestinal hacia el recto. Cuando las heces llegan a la ampolla rectal, ésta emite un reflejo avisando que puede efectuarse la defecación. Si el contenido colónico circula con demasiada lentitud, o no lo hace (por falta de fibra, por ejemplo) se deseca porque se absorbe mayor cantidad de agua. Esto provoca heces duras, escasas y difíciles de expulsar (estreñimiento). Por el contrario, las personas que ingieren las cantidades recomendadas de fibras dietéticas en forma de frutas, verduras, leguminosas, panes y cereales integrales, tendrán heces más blandas, de mayor tamaño y más fácil de expulsar.
El contenido de nutrimientos de la dieta contribuye al aumento de la masa fecal en el siguiente orden creciente: proteínas, grasas, hidratos de carbono digeribles e hidratos de carbono no digeribles.
En los países occidentales, el peso de las heces varía de 45-250 gramos, pero aproximadamente la mitad de la población excreta menos de 100 gramos al día.
Epidemiologia.
El estreñimiento o constipación no es una enfermedad, sino un síntoma muy frecuente, ya que afecta a un 10-12% de la población adulta; y en las personas de edad avanzada puede alcanzar un 20-30%; mientras que en la consulta pediátrica, el estreñimiento crónico tiene una prevalencia de un 3-5%.
La constipación es más frecuente en las mujeres que en los hombres, quizás porque en las primeras, el peso de las heces es menor y esto prolonga el transito intestinal (70 horas) en comparación con los varones (60 horas).
La constipación afecta 15-40% de las mujeres embarazadas, en la mitad y al final del embarazo. Esto se debe a un aumento circulante de progesterona, hormona que enlentece los movimientos intestinales. Otras causas asociadas son: inactividad física, presión del útero grávido sobre los intestinos y el uso de suplementos de hierro.
Definición.
El patrón de evacuaciones varía de una persona a otra: algunos sujetos tienen 1-3 evacuaciones diarias, mientras que otras lo hacen una vez cada 3 días o tienen 3 deposiciones por semana. Por lo tanto, a la hora de evaluar el estreñimiento en cada paciente, debe tomarse en consideración tanto su hábito para defecar como su patrón de alimentación.
a) El estreñimiento puede definirse como un ” trastorno de la motilidad intestinal con tránsito disminuido de las heces, lo cual provoca su endurecimiento y dificultad para ser expulsadas”.
La permanencia prolongada del bolo fecal en el intestino grueso (más de 18-72 horas), provoca una mayor absorción de agua y el resecamiento de las heces.
b) De manera objetiva, el estreñimiento es la “presencia de menos de 3 evacuaciones por semana, mientras una persona consume una dieta rica en fibras (25-30 gramos/día) que puede acompañarse de gran esfuerzo para defecar, aumento de la consistencia de las heces, sensación de evacuación incompleta, cólicos, dolor de cabeza y otros síntomas gastrointestinales”.
c) En los niños, es la” emisión de heces muy secas y escasas o separadas por períodos de tiempo anormalmente prolongados (mayor de 48 horas)”.
Tipos de Estreñimiento
Existen tres tipos de estreñimiento con características diferentes, por lo cual también requieren un tratamiento dietético particular.
- Estreñimiento fisiológico. Es causado por modificaciones en el estilo de vida de una persona, tales como: viajes largos, cambios bruscos de la dieta, ayuno, encamamiento prolongado, embarazo, procesos febriles, algunas enfermedades metabólicas, intoxicación por plomo y depresión. Este tipo de estreñimiento es pasajero y no requiere tratamiento especial, ya que desaparece cuando se controla la causa.
- Estreñimiento atónico (¨Intestino perezoso¨). Es la forma más frecuente de constipación, y se debe a una debilidad motora de la pared intestinal con prolongación en el tránsito de los alimentos por los intestinos.
- Estreñimiento espástico. Es producido por espasmos del colon interfiriendo con el tránsito intestinal. Se acompaña de dolores cólicos durante la defecación.
El tratamiento incluye: evitar el consumo de frutas crudas porque producen cólicos, prefiriendo las fibras modificadas por la cocción.
Por consiguiente, se recomiendan los alimentos finamente divididos y se deben limitar los estimulantes químicos y térmicos. La dieta debe ser fraccionada en 5-6 comidas pequeñas con la ingestión de líquidos abundantes y grasa para facilitar la expulsión de las heces.
- Estreñimiento rectógeno (proctógeno). Es causado por una pérdida de la función evacuadora del recto debido a una supresión del reflejo de la defecación. Para su tratamiento, se recomienda una dieta sin residuos y no deben usarse los estimulantes intestinales de la defecación porque estos pacientes no perciben el reflejo para evacuar. El manejo consiste en corregir la causa desencadenante: fístulas anales, espasmos del esfínter anal, hemorroides, etc.
Causas de Estreñimiento en las Etapas de la Vida
Los factores asociados al estreñimiento pueden variar según la edad del paciente, como podemos ver en la tabla siguiente:
| GRUPO DE EDAD | CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO |
| Niños | a) cambio de leche materna a fórmula láctea b) cambio de una fórmula láctea a otra c) dieta monótona d) bajo consumo de frutas y verduras e) elevado consumo de leche f) sedentarismo (uso de video juegos, televisión, computadoras) g) represión del reflejo de defecación( no van al bano por seguir jugar ) h) irregularidad en el horario de las comidas |
| Jóvenes y Adultos | a) estrés b) alto consumo de alimentos refinados c) bajo consumo de frutas, verduras, leguminosas y cereales integrales d) bajo consumo de líquidos e) represión del reflejo de defecación f) sedentarismo g) uso crónico de enemas y laxantes (adaptación del colon) |
| Ancianos | a) bajo consumo de líquidos b) sedentarismo c) limitación en el consumo de fibras por dentaduras defectuosas d) depresión e) bajo consumo de energía |
Otras Causas de Estreñimiento
Cuando un paciente se queja de estreñimiento, es mandatorio conocer la posible causa de este síntoma, ya que existen muchos factores asociados que deben identificarse para un mejor manejo; entre los cuales se encuentran los siguientes:
- Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo.
- Trastornos del sistema nervioso central: esclerosis múltiple, Parkinson, meningocele, accidentes vásculo-cerebrales, parálisis cerebral.
- Alteraciones metabólicas: Porfiria, uremia, hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.
- Enfermedades gastrointestinales: úlcera duodenal, cáncer gástrico, cáncer de colon, enfermedad diverticular, sigmoide redundante, síndrome de colon irritable, apendicitis, megacolon, dolicomegacolon.
- Medicamentos: sales de hierro, antiácidos que contienen aluminio, medicamentos para el Parkinson, antidepresivos, opiáceos, anfetamínicos, bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas.
Prevención y Manejo Dietético
- La dieta debe ser equilibrada, fraccionada en 4-6 comidas diarias, y debe servirse en horarios regulares.
- Aumentar el consumo de fibras de la dieta (25-30 gramos al día).
Las fibras dietéticas constituyen la porción no digerible de los alimentos de origen vegetal, tales como frutas, verduras (vegetales), panes y cereales integrales, leguminosas (habichuelas, gandules, garbanzos, lentejas). Existen dos tipos de fibras dietéticas:
- Fibras solubles: tienen la propiedad de absorber agua y formar geles, lo cual disminuye la consistencia de las heces. Entre estas fibras, tenemos las gomas, pectinas, mucílagos, inulina, y fructo-oligosacáridos-FOS. Son fermentadas por la flora intestinal con la producción de ácido láctico, el cual estimula el peristaltismo y las secreciones intestinales, como ocurre también con los ácidos orgánicos presentes en las frutas cítricas.
Estas fibras abundan en alimentos como avena, manzana, frutas cítricas, zanahoria, leguminosas, granos secos y linaza. Según algunos autores, las fibras solubles tienen mayor efecto sobre el estreñimiento crónico que las insolubles.
- Fibras insolubles: se disuelven muy poco o no se disuelve en agua, y son resistentes a las bacterias de la flora intestinal; disminuyen el tránsito intestinal porque aumentan el volumen fecal y distienden las paredes del colon, facilitando la expulsión de las heces. Estas fibras abundan en los cereales de grano entero, salvado de trigo y verduras.
Las fibras y los hidratos de carbono no digeribles (estaquiosa, rafinosa) son fermentados por las bacterias intestinales, produciendo ácidos grasos de cadena corta, que en grandes cantidades acidifican el contenido fecal y aumentan su osmolaridad, por lo cual estimulan la defecación.
- El consumo de alimentos ricos en fibra debe aumentarse de manera gradual para evitar signos de intolerancia. Así, las leguminosas contienen hidratos de carbono no digeribles (rafinosa y estaquiosa), que al ser fermentados por las bacterias intestinales producen gases como hidrógeno, dióxido de carbono y metano, los cuales pueden ser causa de flatulencia, cólicos intestinales, distensión abdominal, retumbo intestinal y calambres. En los niños, debe tenerse cuidado con el uso de las fibras porque ellos tienen reducida su capacidad gástrica y si ingieren muchos alimentos ricos en fibra, pueden disminuir el consumo de alimentos nutritivos, comprometiendo su estado nutricio.
El uso de fibras en los niños se recomienda a partir de los 2 años de edad en una cantidad diaria en gramos, equivalente a su edad en años más 5. Por ejemplo, si un niño tiene 3 años, necesita consumir 8 gramos de fibra al día. La dieta rica en fibra debe ir acompañada de cantidades suficientes de líquidos (1-3 litros por día), para facilitar así, el tránsito intestinal y evitar una obstrucción gástrica o la formación de impactaciones fecales a nivel intestinal (recto) con imposibilidad para ser expulsadas.
- Consumo de grasas en la dieta. El bajo consumo de grasa puede ser causa de estreñimiento, como se observa en muchos pacientes obesos sometidos a dieta para reducción de peso corporal.
Las grasas de la dieta (triglicéridos), aumentan el peristaltismo intestinal a nivel del íleon, debido a que su absorción es lenta. Además, los productos derivados de la hidrólisis enzimática de las grasas aumentan la secreción de una hormona llamada colecistocinina (CCK), la cual estimula la contracción de la vesícula biliar con la liberación de bilis hacia el intestino. Los ácidos biliares al llegar al intestino son modificados por las bacterias de la flora intestinal, aumentando así, la peristalsis.
Por lo tanto, la dieta debe incluir cantidades generosas de grasa porque tienen un efecto estimulante del peristaltismo intestinal (porque las sales biliares atraen agua hacia la luz intestinal), y además, actúan como un lubricante del bolo fecal
MEDIDAS CASERAS DE UTILIDAD PARA ESTIMULAR EL REFLEJO GASTRO-CÓLICO
Si su consumo está por debajo de 25 gramos diarios, le recomendamos aumentarlo gradualmente hasta alcanzar la cantidad deseada. Las fibras ofrecen otros beneficios, además de regularizar la motilidad intestinalcomo son:control de la glucemia ,de los trigliceridos y del colesterol circulante, menos riesgo de padecer hemorroides, enfermedad diverticular, cancer de colon y de mama, etc.
CONTENIDO DE FIBRA POR PORCIÓN COMESTIBLE DE ALIMENTOS(*)
| Grupos de alimentos | Suficiente (1–2g/ porción) | Moderado (2–3g/ porción) | Alto (3–4g/ porción) | Muy alto (más de 4g/porción) |
| 1. FRUTAS | 1 durazno (1.7) ¼ taza de aguacate (1.7) 2 tazas melón (1.6) ½ toronja mediana fresca (1.6) 2 cdas de coco fresco (1.1) 20 uvas frescas (1.0) ½ taza cóctel de frutas (1.0) | ½ mango pequeño (2.9) 1 pera pequeña, con cáscara (2.9) 1 manzana sin cáscara (2.9) 1 almendra (2.9) ¼ taza de pasas, con semillas (2.8) ½ taza durazno fresco (2) 1 kiwi grande (2) 1 nectarina (2) | 1 manzana mediana, con cáscara (3.7) 1 taza pera enlatada (3.7) 1 taza de fresas (3.4) 1 naranja mediana (3) ½ taza frambuesas (3) | 3 higos frescos (10.5) 1 pera mediana, con cáscara (4) 3 ciruelas (4) 3 ciruelas pasas (4) |
| 2. VERDURAS | ½ taza espárragos (1.7) ½ taza espinacas cocidas (1.6) ½ taza coliflor (1.3) 1 tomate fresco (1) | ½ taza lechuga repollada (2.5) ½ taza brócoli cocido (2.3) ½ taza zanahoria cocida (2) | ½ taza col de bruselas, cocido (3.8) ¾ taza auyama (3.5) ½ taza berenjena (3) 1 taza repollo cocido (3) | ½ taza nabos cocidos (4.8) ½ taza molondrones cocidos (4.1) |
| 3. LEGUMINOSAS, NUECES | 1 cda. mantequilla maní (1.1) | - | ½ taza chícharos enlatados (3.2) | ½ taza habichuelas negras (7.5) ½ taza habichuelas pintas (7.3) ½ taza habichuelas rojas (6.9) ½ taza habas (6.9) ½ taza gandul (5) ½ taza arbejas (5) ½ taza habichuelas enlatadas (4.7) ½ taza garbanzos (4.3) |
| 4. CEREALES, PANES, TUBÉRCULOS | 1 rebanada pan trigo integral (1.5) 1 taza palomitas de maíz (1) 2 galletas graham (1) ½ taza arroz cocido (1) | 1 rebanada pan integral de centeno (2.7) 1/3 taza avena cruda (2.7) 1/3 taza batata, sin cáscara (2.7) ½ taza trigo integral, cocido (2.1) ½ taza compota de manzana (2) | - | ½ taza salvado trigo (12.3) ½ taza Fibra uno o cereal de salvado (11.9) ¾ taza cereal salvado con pasas (5.3) 1 muffin de trigo integral (4.4) ¼ taza salvado de avena (4.4) |
(*) El número que aparece en el paréntesis al lado de cada alimento corresponde a su contenido de fibra en gramos por porción comestible.
Medidas Higiénicas Complementarias
Además de las modificaciones en la composición de la dieta, el paciente con estreñimiento debe adoptar algunas medidas complementarias que pueden ayudar a corregir su problema:
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS:
Medicamentos Utilizados en el Estreñimiento Crónico
Si la dieta no surte ningún efecto en la corrección del estreñimiento, se debe proceder al uso de medicamentos bajo supervisión médica. Entre estos medicamentos, se encuentran las fibras que deben tomarse después de las comidas (de preferencia, después de desayuno y/o cena), acompañados con la ingestión de agua en cantidad suficiente. Por ejemplo, si se quiere evacuar en la tarde, la fibra debe ingerirse después del desayuno, mientras que para defecar en la mañana, se recomienda tomar la fibra después de la cena.
No todas las fibras tienen el mismo efecto para modificar el tamaño y la consistencia de las heces. El salvado de trigo es el más efectivo para aumentar el peso de las heces, seguido por las frutas, verduras, avena, maíz, soya y pectina.
El efecto de las fibras puede tardar hasta una semana en iniciarse. La cantidad de fibra debe aumentarse de manera gradual, según la tolerancia de cada paciente, y las molestias pueden desaparecer en 4-5 días. Si después de 6-8 semanas de tratamiento con fibras, no se corrige la constipación, se debe realizar una valoración funcional del tracto gastrointestinal.
Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del estreñimiento se encuentran los siguientes grupos:
- Medicamentos que aumentan la masa intestinal. Actúan fluidificando las heces y aumentando su volumen, lo cual estimula el peristaltislo intestinal. Son los más efectivos e incluyen las fibras alimentarias, por ejemplo: (salvado, psilio), mucílagos (metilcelulosa, agar, semillas de plantago).
- Estimulantes del peristaltismo intestinal. Facilitan las evacuaciones, inhibiendo la reabsorción o aumentando la secreción intestinal de agua y electrolitos. Ejemplos: áloes, cáscara sagrada, ruibarbos, senes, fenolftaleína, aceite de ricino, picosulfato sódico y sales biliares.
- Lubricantes: Estos no se absorben y forman una película de grasa sobre las paredes intestinales, lo cual facilita la expulsión de las heces. Ejemplos: glicerina, aceite de oliva y aceite de parafina.
- Emolientes: Ablandan las heces, emulsificando la grasa de la masa fecal con el agua. Ejemplo: docusato sódico.
- Osmóticos: Como no se absorben, aumentan la osmolaridad del contenido intestinal, atrayendo agua. Ejemplos: manitol, sorbitol, lactulosa, sales de magnesio y de sodio (citratos, carbonatos, fosfatos, etc.).
BIBLIOGRAFÍA
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4 comentarios:
En los casos de estrenimiento cronico de mas de 7 dias de evolucion por decir lo menos, creo que se deben realizar estudios mas profundos con radiografias,endoscopias y biopsias de colon para llegar a un diagnostico mas preciso, y si el caso fuera de una hipoaglanglionosis, megacolon o dolicomegacolon (SIN ENFERMEDAD NEOPLASICA) se podria realizar una cirugia video asistida con la finalidad de solucionar parte del problema, pero nada me asegura que no continuara con el sintoma de estrenimiento. Salvo mejor parecer. Gracias.
Es interesante este artículo, me ha sido de mucha ayuda además me gustaría tener mucha más información puesto que tengo me niño con diagnostico de dolicomegacolon, al inicio me digeron que era Hinsprung no han hecho biopsia pero si placas.
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