sábado, 24 de noviembre de 2007

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS PARA SU PREVENCIÓN Y MANEJO.


Asimilado militar, Dr. Jimmy Barranco Ventura

Médico bioquímico nutriólogo

Jefe del Departamento de Nutriología Clínica

Hospital Militar, FAD ¨Dr. Ramón de Lara¨

Introducción

No podemos hablar de estreñimiento sin describir primero el proceso normal de la digestión y formación de las heces. La digestión se define como un conjunto de acciones mecánicas (masticación, mezcla de los alimentos y motilidad intestinal o peristaltismo), químicas (hidrólisis enzimática), y físicas (emulsificación de las grasas por las sales biliares), mediante las cuales se extraen las substancias nutritivas de los alimentos.

A nivel de la boca, los alimentos ingeridos son triturados y mezclados con la saliva; luego pasan al estómago, donde adquieren una consistencia más suave por acción de las ondas mecánicas del estómago y el jugo gástrico. Aquí, las proteínas son extraídas de los alimentos y sufren una hidrólisis parcial.

El movimiento peristáltico del tracto digestivo permite que el bolo alimenticio sea desplazado a lo largo del intestino delgado, donde ocurre la verdadera digestión. Los jugos intestinales, pancreáticos y la bilis juegan un papel fundamental ya que, además de licuar los alimentos, contienen enzimas digestivas encargadas de degradar las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono de la dieta hasta partículas más pequeñas (aminoácidos, ácidos grasos, azúcares, vitaminas y minerales).

Estas moléculas pueden atravesar las paredes del intestino delgado (absorción) y por vía sanguínea, llegan a los diferentes órganos y tejidos para desempeñar funciones vitales específicas.

Los restos alimentarios que no han sido absorbidos continúan su tránsito por el intestino grueso, donde adquieren una consistencia sólida o pastosa. De este modo, se forman las heces, constituidas por residuos de alimentos animales (lácteos y carnes fibrosas), fibras vegetales, bacterias del colon y células que se desprenden de la mucosa intestinal.

El alimento tarda aproximadamente 6-8 horas desde su ingestión hasta alcanzar el colon, donde los residuos alimentarios pueden permanecer de 2-3 días.

El tránsito de la masa fecal por el aparato digestivo dura de 18-72 horas después de cada comida. El volumen de las heces depende del contenido de fibras de la dieta. Estas últimas, por su capacidad de absorber agua, hacen que aumente el volumen de las heces, lo cual a su vez distiende las paredes del intestino grueso facilitando así, el peristaltismo intestinal hacia el recto. Cuando las heces llegan a la ampolla rectal, ésta emite un reflejo avisando que puede efectuarse la defecación. Si el contenido colónico circula con demasiada lentitud, o no lo hace (por falta de fibra, por ejemplo) se deseca porque se absorbe mayor cantidad de agua. Esto provoca heces duras, escasas y difíciles de expulsar (estreñimiento). Por el contrario, las personas que ingieren las cantidades recomendadas de fibras dietéticas en forma de frutas, verduras, leguminosas, panes y cereales integrales, tendrán heces más blandas, de mayor tamaño y más fácil de expulsar.

El contenido de nutrimientos de la dieta contribuye al aumento de la masa fecal en el siguiente orden creciente: proteínas, grasas, hidratos de carbono digeribles e hidratos de carbono no digeribles.

En los países occidentales, el peso de las heces varía de 45-250 gramos, pero aproximadamente la mitad de la población excreta menos de 100 gramos al día.

Epidemiologia.

El estreñimiento o constipación no es una enfermedad, sino un síntoma muy frecuente, ya que afecta a un 10-12% de la población adulta; y en las personas de edad avanzada puede alcanzar un 20-30%; mientras que en la consulta pediátrica, el estreñimiento crónico tiene una prevalencia de un 3-5%.

La constipación es más frecuente en las mujeres que en los hombres, quizás porque en las primeras, el peso de las heces es menor y esto prolonga el transito intestinal (70 horas) en comparación con los varones (60 horas).

La constipación afecta 15-40% de las mujeres embarazadas, en la mitad y al final del embarazo. Esto se debe a un aumento circulante de progesterona, hormona que enlentece los movimientos intestinales. Otras causas asociadas son: inactividad física, presión del útero grávido sobre los intestinos y el uso de suplementos de hierro.

Definición.

El patrón de evacuaciones varía de una persona a otra: algunos sujetos tienen 1-3 evacuaciones diarias, mientras que otras lo hacen una vez cada 3 días o tienen 3 deposiciones por semana. Por lo tanto, a la hora de evaluar el estreñimiento en cada paciente, debe tomarse en consideración tanto su hábito para defecar como su patrón de alimentación.

a) El estreñimiento puede definirse como un ” trastorno de la motilidad intestinal con tránsito disminuido de las heces, lo cual provoca su endurecimiento y dificultad para ser expulsadas”.

La permanencia prolongada del bolo fecal en el intestino grueso (más de 18-72 horas), provoca una mayor absorción de agua y el resecamiento de las heces.

b) De manera objetiva, el estreñimiento es la “presencia de menos de 3 evacuaciones por semana, mientras una persona consume una dieta rica en fibras (25-30 gramos/día) que puede acompañarse de gran esfuerzo para defecar, aumento de la consistencia de las heces, sensación de evacuación incompleta, cólicos, dolor de cabeza y otros síntomas gastrointestinales”.

c) En los niños, es la” emisión de heces muy secas y escasas o separadas por períodos de tiempo anormalmente prolongados (mayor de 48 horas)”.

Tipos de Estreñimiento

Existen tres tipos de estreñimiento con características diferentes, por lo cual también requieren un tratamiento dietético particular.

  1. Estreñimiento fisiológico. Es causado por modificaciones en el estilo de vida de una persona, tales como: viajes largos, cambios bruscos de la dieta, ayuno, encamamiento prolongado, embarazo, procesos febriles, algunas enfermedades metabólicas, intoxicación por plomo y depresión. Este tipo de estreñimiento es pasajero y no requiere tratamiento especial, ya que desaparece cuando se controla la causa.

  1. Estreñimiento atónico (¨Intestino perezoso¨). Es la forma más frecuente de constipación, y se debe a una debilidad motora de la pared intestinal con prolongación en el tránsito de los alimentos por los intestinos.

  1. Estreñimiento espástico. Es producido por espasmos del colon interfiriendo con el tránsito intestinal. Se acompaña de dolores cólicos durante la defecación.

El tratamiento incluye: evitar el consumo de frutas crudas porque producen cólicos, prefiriendo las fibras modificadas por la cocción.

Por consiguiente, se recomiendan los alimentos finamente divididos y se deben limitar los estimulantes químicos y térmicos. La dieta debe ser fraccionada en 5-6 comidas pequeñas con la ingestión de líquidos abundantes y grasa para facilitar la expulsión de las heces.

  1. Estreñimiento rectógeno (proctógeno). Es causado por una pérdida de la función evacuadora del recto debido a una supresión del reflejo de la defecación. Para su tratamiento, se recomienda una dieta sin residuos y no deben usarse los estimulantes intestinales de la defecación porque estos pacientes no perciben el reflejo para evacuar. El manejo consiste en corregir la causa desencadenante: fístulas anales, espasmos del esfínter anal, hemorroides, etc.

Causas de Estreñimiento en las Etapas de la Vida

Los factores asociados al estreñimiento pueden variar según la edad del paciente, como podemos ver en la tabla siguiente:

GRUPO DE EDAD

CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO

Niños

a) cambio de leche materna a fórmula láctea

b) cambio de una fórmula láctea a otra

c) dieta monótona

d) bajo consumo de frutas y verduras

e) elevado consumo de leche

f) sedentarismo (uso de video juegos, televisión, computadoras)

g) represión del reflejo de defecación( no van al bano por seguir jugar )

h) irregularidad en el horario de las comidas

Jóvenes y Adultos

a) estrés

b) alto consumo de alimentos refinados

c) bajo consumo de frutas, verduras, leguminosas y cereales integrales

d) bajo consumo de líquidos

e) represión del reflejo de defecación

f) sedentarismo

g) uso crónico de enemas y laxantes (adaptación del colon)

Ancianos

a) bajo consumo de líquidos

b) sedentarismo

c) limitación en el consumo de fibras por dentaduras defectuosas

d) depresión

e) bajo consumo de energía

Otras Causas de Estreñimiento

Cuando un paciente se queja de estreñimiento, es mandatorio conocer la posible causa de este síntoma, ya que existen muchos factores asociados que deben identificarse para un mejor manejo; entre los cuales se encuentran los siguientes:

  1. Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipertiroidismo.

  1. Trastornos del sistema nervioso central: esclerosis múltiple, Parkinson, meningocele, accidentes vásculo-cerebrales, parálisis cerebral.

  1. Alteraciones metabólicas: Porfiria, uremia, hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.

  1. Enfermedades gastrointestinales: úlcera duodenal, cáncer gástrico, cáncer de colon, enfermedad diverticular, sigmoide redundante, síndrome de colon irritable, apendicitis, megacolon, dolicomegacolon.

  1. Medicamentos: sales de hierro, antiácidos que contienen aluminio, medicamentos para el Parkinson, antidepresivos, opiáceos, anfetamínicos, bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas.

Prevención y Manejo Dietético

  1. La dieta debe ser equilibrada, fraccionada en 4-6 comidas diarias, y debe servirse en horarios regulares.

  1. Aumentar el consumo de fibras de la dieta (25-30 gramos al día).

Las fibras dietéticas constituyen la porción no digerible de los alimentos de origen vegetal, tales como frutas, verduras (vegetales), panes y cereales integrales, leguminosas (habichuelas, gandules, garbanzos, lentejas). Existen dos tipos de fibras dietéticas:

    1. Fibras solubles: tienen la propiedad de absorber agua y formar geles, lo cual disminuye la consistencia de las heces. Entre estas fibras, tenemos las gomas, pectinas, mucílagos, inulina, y fructo-oligosacáridos-FOS. Son fermentadas por la flora intestinal con la producción de ácido láctico, el cual estimula el peristaltismo y las secreciones intestinales, como ocurre también con los ácidos orgánicos presentes en las frutas cítricas.

Estas fibras abundan en alimentos como avena, manzana, frutas cítricas, zanahoria, leguminosas, granos secos y linaza. Según algunos autores, las fibras solubles tienen mayor efecto sobre el estreñimiento crónico que las insolubles.

    1. Fibras insolubles: se disuelven muy poco o no se disuelve en agua, y son resistentes a las bacterias de la flora intestinal; disminuyen el tránsito intestinal porque aumentan el volumen fecal y distienden las paredes del colon, facilitando la expulsión de las heces. Estas fibras abundan en los cereales de grano entero, salvado de trigo y verduras.

Las fibras y los hidratos de carbono no digeribles (estaquiosa, rafinosa) son fermentados por las bacterias intestinales, produciendo ácidos grasos de cadena corta, que en grandes cantidades acidifican el contenido fecal y aumentan su osmolaridad, por lo cual estimulan la defecación.

  1. El consumo de alimentos ricos en fibra debe aumentarse de manera gradual para evitar signos de intolerancia. Así, las leguminosas contienen hidratos de carbono no digeribles (rafinosa y estaquiosa), que al ser fermentados por las bacterias intestinales producen gases como hidrógeno, dióxido de carbono y metano, los cuales pueden ser causa de flatulencia, cólicos intestinales, distensión abdominal, retumbo intestinal y calambres. En los niños, debe tenerse cuidado con el uso de las fibras porque ellos tienen reducida su capacidad gástrica y si ingieren muchos alimentos ricos en fibra, pueden disminuir el consumo de alimentos nutritivos, comprometiendo su estado nutricio.

El uso de fibras en los niños se recomienda a partir de los 2 años de edad en una cantidad diaria en gramos, equivalente a su edad en años más 5. Por ejemplo, si un niño tiene 3 años, necesita consumir 8 gramos de fibra al día. La dieta rica en fibra debe ir acompañada de cantidades suficientes de líquidos (1-3 litros por día), para facilitar así, el tránsito intestinal y evitar una obstrucción gástrica o la formación de impactaciones fecales a nivel intestinal (recto) con imposibilidad para ser expulsadas.

  1. Consumo de grasas en la dieta. El bajo consumo de grasa puede ser causa de estreñimiento, como se observa en muchos pacientes obesos sometidos a dieta para reducción de peso corporal.

Las grasas de la dieta (triglicéridos), aumentan el peristaltismo intestinal a nivel del íleon, debido a que su absorción es lenta. Además, los productos derivados de la hidrólisis enzimática de las grasas aumentan la secreción de una hormona llamada colecistocinina (CCK), la cual estimula la contracción de la vesícula biliar con la liberación de bilis hacia el intestino. Los ácidos biliares al llegar al intestino son modificados por las bacterias de la flora intestinal, aumentando así, la peristalsis.

Por lo tanto, la dieta debe incluir cantidades generosas de grasa porque tienen un efecto estimulante del peristaltismo intestinal (porque las sales biliares atraen agua hacia la luz intestinal), y además, actúan como un lubricante del bolo fecal



MEDIDAS CASERAS DE UTILIDAD PARA ESTIMULAR EL REFLEJO GASTRO-CÓLICO

  1. Tomar un vaso de agua tibia en ayunas.
  2. Tomar una taza de café en ayunas.
  3. Tomar una tacita de zumo de naranja con agua tibia en ayunas.
  4. Comer 2-3 ciruelas en ayunas.
  5. El consumo de ajo puede estimular las paredes intestinales por su contenido de alicina.

En la Tabla siguiente mostramos una relación de los diferentes alimentos alimentos por grupo, según su contenido de fibra dietética total ( soluble e insoluble ), lo cual le permitirá estimar la cantidad de fibra de su alimentación diaria.

Si su consumo está por debajo de 25 gramos diarios, le recomendamos aumentarlo gradualmente hasta alcanzar la cantidad deseada. Las fibras ofrecen otros beneficios, además de regularizar la motilidad intestinalcomo son:control de la glucemia ,de los trigliceridos y del colesterol circulante, menos riesgo de padecer hemorroides, enfermedad diverticular, cancer de colon y de mama, etc.

CONTENIDO DE FIBRA POR PORCIÓN COMESTIBLE DE ALIMENTOS(*)

Grupos de alimentos

Suficiente (1–2g/ porción)

Moderado (2–3g/ porción)

Alto (3–4g/ porción)

Muy alto (más de 4g/porción)

1. FRUTAS

1 durazno (1.7)

¼ taza de aguacate (1.7)

2 tazas melón (1.6)

½ toronja mediana fresca (1.6)

2 cdas de coco fresco (1.1)

20 uvas frescas (1.0)

½ taza cóctel de frutas (1.0)

½ mango pequeño (2.9)

1 pera pequeña, con cáscara (2.9)

1 manzana sin cáscara (2.9)

1 almendra (2.9)

¼ taza de pasas, con semillas (2.8)

½ taza durazno fresco (2)

1 kiwi grande (2)

1 nectarina (2)

1 manzana mediana, con cáscara (3.7)

1 taza pera enlatada (3.7)

1 taza de fresas (3.4)

1 naranja mediana (3)

½ taza frambuesas (3)

3 higos frescos (10.5)

1 pera mediana, con cáscara (4)

3 ciruelas (4)

3 ciruelas pasas (4)

2. VERDURAS

½ taza espárragos (1.7)

½ taza espinacas cocidas (1.6)

½ taza coliflor (1.3)

1 tomate fresco (1)

½ taza lechuga repollada (2.5)

½ taza brócoli cocido (2.3)

½ taza zanahoria cocida (2)

½ taza col de bruselas, cocido (3.8)

¾ taza auyama (3.5)

½ taza berenjena (3)

1 taza repollo cocido (3)

½ taza nabos cocidos (4.8)

½ taza molondrones cocidos (4.1)

3. LEGUMINOSAS, NUECES

1 cda. mantequilla maní (1.1)

-

½ taza chícharos enlatados (3.2)

½ taza habichuelas negras (7.5)

½ taza habichuelas pintas (7.3)

½ taza habichuelas rojas (6.9)

½ taza habas (6.9)

½ taza gandul (5)

½ taza arbejas (5)

½ taza habichuelas enlatadas (4.7)

½ taza garbanzos (4.3)

4. CEREALES, PANES, TUBÉRCULOS

1 rebanada pan trigo integral (1.5)

1 taza palomitas de maíz (1)

2 galletas graham (1)

½ taza arroz cocido (1)

1 rebanada pan integral de centeno (2.7)

1/3 taza avena cruda (2.7)

1/3 taza batata, sin cáscara (2.7)

½ taza trigo integral, cocido (2.1)

½ taza compota de manzana (2)

-

½ taza salvado trigo (12.3)

½ taza Fibra uno o cereal de salvado (11.9)

¾ taza cereal salvado con pasas (5.3)

1 muffin de trigo integral (4.4)

¼ taza salvado de avena (4.4)

(*) El número que aparece en el paréntesis al lado de cada alimento corresponde a su contenido de fibra en gramos por porción comestible.

Medidas Higiénicas Complementarias

Además de las modificaciones en la composición de la dieta, el paciente con estreñimiento debe adoptar algunas medidas complementarias que pueden ayudar a corregir su problema:



MEDIDAS COMPLEMENTARIAS:

  1. Hacer ejercicio físico con regularidad para tonificar los músculos intestinales.
  2. Comer despacio y descansar en casa por lo menos 15-20 minutos después. El consumo de yogurt o de lactobacilos aumenta la flora intestinal y previene el estreñimiento.
  3. No se angustie si no defeca diariamente. La tensión nerviosa y la ansiedad pueden agravar su problema.
  4. Evitar el uso frecuente de laxantes y purgantes porque el intestino puede ¨acostumbrarse¨, requiriendo de estos fármacos para evacuar.
  5. Ir al sanitario sin prisa, siempre a la misma hora o inmediatamente sienta deseo de defecar. Reserve 15 minutos para defecar.


Medicamentos Utilizados en el Estreñimiento Crónico

Si la dieta no surte ningún efecto en la corrección del estreñimiento, se debe proceder al uso de medicamentos bajo supervisión médica. Entre estos medicamentos, se encuentran las fibras que deben tomarse después de las comidas (de preferencia, después de desayuno y/o cena), acompañados con la ingestión de agua en cantidad suficiente. Por ejemplo, si se quiere evacuar en la tarde, la fibra debe ingerirse después del desayuno, mientras que para defecar en la mañana, se recomienda tomar la fibra después de la cena.

No todas las fibras tienen el mismo efecto para modificar el tamaño y la consistencia de las heces. El salvado de trigo es el más efectivo para aumentar el peso de las heces, seguido por las frutas, verduras, avena, maíz, soya y pectina.

El efecto de las fibras puede tardar hasta una semana en iniciarse. La cantidad de fibra debe aumentarse de manera gradual, según la tolerancia de cada paciente, y las molestias pueden desaparecer en 4-5 días. Si después de 6-8 semanas de tratamiento con fibras, no se corrige la constipación, se debe realizar una valoración funcional del tracto gastrointestinal.

Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del estreñimiento se encuentran los siguientes grupos:

  1. Medicamentos que aumentan la masa intestinal. Actúan fluidificando las heces y aumentando su volumen, lo cual estimula el peristaltislo intestinal. Son los más efectivos e incluyen las fibras alimentarias, por ejemplo: (salvado, psilio), mucílagos (metilcelulosa, agar, semillas de plantago).

  1. Estimulantes del peristaltismo intestinal. Facilitan las evacuaciones, inhibiendo la reabsorción o aumentando la secreción intestinal de agua y electrolitos. Ejemplos: áloes, cáscara sagrada, ruibarbos, senes, fenolftaleína, aceite de ricino, picosulfato sódico y sales biliares.

  1. Lubricantes: Estos no se absorben y forman una película de grasa sobre las paredes intestinales, lo cual facilita la expulsión de las heces. Ejemplos: glicerina, aceite de oliva y aceite de parafina.

  1. Emolientes: Ablandan las heces, emulsificando la grasa de la masa fecal con el agua. Ejemplo: docusato sódico.

  1. Osmóticos: Como no se absorben, aumentan la osmolaridad del contenido intestinal, atrayendo agua. Ejemplos: manitol, sorbitol, lactulosa, sales de magnesio y de sodio (citratos, carbonatos, fosfatos, etc.).


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viernes, 23 de noviembre de 2007

Uso de aminoácidos en Alimentación Parenteral



La finalidad de la nutrición artificial es la de reponer y mantener el estado de nutrición normal, y hacer posible un rápido retorno a la alimentación oral. El objetivo básico del apoyo nutricional clínico es ayudar al metabolismo de las proteínas. Los niveles de aminoácidos se encuentran en un estado dinámico, y se ven influenciados por el estado nutricional, consumo de nutrientes, tipo de enfermedad, gravedad de la enfermedad, sexo y edad. En la terapia nutricional parenteral (TNP) se emplean L-aminoácidos cristalinos, que son mas puros y contienen una composición de aa’s mas conocida y constante. Estas fórmulas son de un alto valor biológico, ya que alrededor de 40% a 45% de su contenido son aa’s esenciales, y se relacionan con menor incidencia de acidosis metabólica, especialmente aquellos que en su fórmula incluyen el acetato como amortiguador para el cloruro que se utiliza para formar las sales solubles de algunos aa’s.

Todas las fórmulas contienen los 8 aa’s esenciales para adultos normales, así como histidina y arginina, que también son necesarios en niños pequeños. La glicina, alanina y prolina están presentes en una concentración relativamente elevada como fuentes de nitrógeno amino no-esencial en las presentaciones para adultos. La relación entre el peso de los aa’s esenciales con respecto a los totales, en las soluciones pediátricas y ordinarias del adulto, varia entre 0.41 y 0.54. La relación más alta está presente en las fórmulas que se diseñan para pacientes con insuficiencia hepática o renal.

Requerimientos

Para un paciente adulto, con funciones orgánicas adecuadas y sin estrés, se requiere de 0.8 a 1.0 g/kg de peso seco por día. Pero estas demandas pueden aumentar a 2 g/kg/d de acuerdo a la patología. Para adultos desnutridos, sin hipercatabolia, se requieren de 1.13 g/kg/d (180 mg N/kg/d), y 1.3 veces el metabolismo basal o 29 kcal/kg/d para mantener un balance nitrogenado positivo. El doble de esta ración de aa’s mejora la retención de nitrógeno. En pacientes adultos con estrés agudo por trauma, quemadura o sepsis la relación N:kcal suele ser mayor a 1:100. En pacientes quemados, la administración de 1.3 a 1.4 g/kg/d fue eficaz para reducir la degradación de proteínas endógenas, paro la administración de 1.5 g/kg/d no ocasionó ninguna estimulación adicional de la síntesis proteíca.

En el paciente anciano hospitalizado con enfermedad aguda la meta es 1.0 a 1.5 g/kg/d.

En pediatría, para el niño nacido a termino, se requiere de 2 a 3 g/kg/d, lo cual resulta en una retención de nitrógeno comparable a la observada en lactantes alimentados por vía entérica. Para el lactante prematuro, con una edad gestacional menor de 28 semanas, se requieren de 3 a 4 g/kg/d. Desde el punto de vista practico, se comienzan a administrar las soluciones de aa’s a una dosis de 0.5 g/kg/d, y se hacen incrementos de 0.5 g/kg/d hasta alcanzar la dosis máxima o meta. La retención positiva de nitrógeno estará asegurada con la administración de calorías de acuerdo a los requerimientos individuales.

Para los niños en edad escolar, se recomienda de 1.0 a 1.2 g/kg/d. Para el adolescente se recomienda 0.9 g/kg/d en los varones; y 0.8 g/kg/d en las hembras.

Para los pacientes sometidos a transplantes, se requieren de 1.5 a 2 g/kg/d en la fase inmediatamente posterior al transplante.

Metabolismo e interacciones

Los requerimientos proteicos de los pacientes hipercatabólicos están marcadamente aumentados en relación con los de los no injuriados. El aporte exógeno de calorías y aa’s no disminuye el hipercatabolismo pero aumenta la síntesis proteica en los tejidos que están en síntesis activa; por lo tanto es posible, cuando la injuria es moderada, lograr un balance equilibrado de nitrógeno aumentando la síntesis. El aporte exógeno de nitrógeno no evita la degradación de la proteína muscular o la disminución de la masa magra, pero mantiene una adecuada disponibilidad de aa’s, en el pool libre de aa’s, para mantener sin limitaciones la síntesis proteica en varios sectores importantes, como son: Hígado (proteínas reactantes de fase aguda), las células del sistema inflamatorio e inmunológico y los tejidos de reparación.

No todos los aa’s están presentes en las soluciones, debido principalmente a la inestabilidad en soluciones acuosas de ciertos aa’s, especialmente cisteína, glutamina y tirosina. Así que los bajos contenidos en cisteína y tirosina fueron compensados con altos contenidos de metionina y fenilalanina. La glutamina simplemente no fue añadida a las soluciones actuales de aa’s por considerar que era un aa’s no esencial y que el organismo podría sintetizarlo según necesidad. Pero los conocimientos actuales nos indican que la glutamina es de vital importancia en el mantenimiento de la integridad anatómica y funcional del intestino, y los estudios realizados al momento sugieren que es factible que la glutamina se vuelva condicionalmente esencial durante situaciones de estrés metabólico.

La glutamina constituye mas del 60% de aa’s liberados de las reservas del músculo esquelético y 20% de aa’s libres en el plasma. La glutamina se utiliza como el principal sustrato para las células de la mucosa del tracto intestinal y para las del sistema inmunitario. Los estudios experimentales indican que la glutamina es un sustrato clave para la producción hística de glutatión peroxidasa, un antioxidante de critica importancia que puede incrementar la captación de glucosa mediada por insulina. Otros procesos de importancia en que participa la glutamina son la gluconeogénesis, equilibrio ácido-base y biosíntesis de ácidos nucleicos.

Durante la enfermedad, el músculo esquelético envía grandes cantidades de glutamina hacia la sangre, mas de un 35% de todo el nitrógeno proveniente de aa’s. De persistir la tensión metabólica, la concentración plasmática de glutamina disminuye. Por consiguiente, durante situaciones de estrés, la atrofia y reducción de tejido como la mucosa intestinal pueden presentarse con frecuencia. La administración de L-glutamina o dipéptidos de glutamina en dosis que representen del 15 al 40% de los aa’s suministrados en soluciones de NP o NE, incrementan el crecimiento y la reparación del la mucosa intestinal, tienen efecto regulador ascendente sobre el número de células inmunitarias, reducen la morbilidad por infecciones y reducen en forma notoria la mortalidad en modelos experimentales sometidos a estrés.

Los aspectos de importancia para la NP se refieren a la estabilidad en las soluciones, su seguridad y la evidencia de su eficacia para mejorar el balance nitrogenado, cinética de las proteínas en el músculo y otros parámetros metabólicos cuando se agrega a las fórmulas ordinarias de pacientes con hipercatabolismo. Los pacientes con niveles de estrés cada vez mayor se prestan al uso de la glutamina como dipéptido L-alanil-L-glutamina, o bien como precursores alfa-cetoglutarato u ornitín-cetoglutarato alfa. Se han realizado estudios en donde se administro de 0.19 (1.3 mmol)a 0.57 g/kg de peso corporal. Investigadores como Fürst y col. Recomiendan que se use en forma rutinaria en los pacientes posquirúrgicos en concentración de13 g (89 mmol) de glutamina al día para satisfacer los requerimientos de la mucosa intestinal para replicación celular más el incremento de la demanda por el músculo, en tanto que en pacientes enfermos de gravedad o con alto nivel de estrés los requerimientos pueden ser de 27 g hasta 40 g (187 a 237 mmol) por día.

Los aa’s de cadena ramificada (AACR) son útiles porque contienen un grupo donador amino durante el catabolismo acelerado de las proteínas a nivel muscular en pacientes hipercatabólicos. Las soluciones para NP enriquecidas con AACR, como leucina, isoleucina y valina, son beneficiosas en insuficiencia hepática, traumatismos y septicemia; así como en insuficiencia respiratoria como modulador del consumo de alimentos y del vaciamiento gástrico. Dichos aa’s o sus cetoácidos tienen una función reguladora y anabólica en el metabolismo de las proteínas al incrementar el indice de síntesis de proteína del musculo esqueletico, reducir la tasas de degradación de proteínas o ambos. En sujetos con insuficiencia hepática se ha demostrado disminución en los niveles circulantes de aa’s de cadena ramificada y acumulación de aa’s aromáticos (fenilalanina, triptófano y tirosina) y metionina en la sangre. Por esto se ha sugerido la administración de fórmulas modificadas con AACR para mejorar la encefalopatía hepática y mejorar el equilibrio de nitrógeno. Las soluciones estándar de aa’s proporcionan cerca del 15 al 25% de estos como AACR, y las preparaciones de fórmulas modificadas con ellos proporcionan de 35 a 50% de las proteínas totales en forma de AACR. Sin embargo las normas de la ASPEN sugieren que las soluciones modificadas con AACR deberían utilizarse en encefalopatía hepática solo cuando el tratamiento médico estándar de la encefalopatía hace imposible proporcionar un suministro adecuado de proteínas al paciente.

Existen más de 17 estudios clínicos que muestran la eficacia de la complementación con AACR en el metabolismo proteínico de individuos con septicemia y sometidos a estrés. Chiarla et al. informaron que la soluciones enriquecidas con AACR (47% de los aa’s de la NP) mejoraron el ahorro de nitrógeno, incrementaron los niveles plasmáticos de proteínas antiinflamatorias de fase aguda y mejoraron la formación de factores de coagulación en pacientes con septicemia postraumática.

Aun cuando no se han publicado efectos adversos de la NP específicamente atribuibles a los AACR, la ASPEN establece en sus normas que los regímenes complementados con AACR no deberían recomendarse en forma sistemática durante enfermedades críticas.

La arginina es un metabolito intermedio del ciclo de la urea, está indirectamente relacionado con el ciclo del ácido cítrico, está asociada en la sintesis de poliaminas, y es un sustrato crítico para la producción de óxido nítrico. Además la arginina actúa como un secretagogo para varias hormonas peptídicas, incluyendo hormona del crecimiento, insulina, prolactina y glucagon. Los regímenes enriquecidos con arginina atenúan la atrofia del timo, mejoran la supervivencia a la septicemia y mejoran la cicatrización de heridas. En pacientes quemados, Yu et al. mostraron incremento proporcional en el catabolismo de arginina en relación con el recambio proteínico corporal total en individuos alimentados con NP que tenía un alto contenido de nitrógeno (0.39 g/ kg/ día).

Aun cuando la arginina se necesita para la síntesis de óxido nitroso, no se han informado efectos adversos sobre la presión sanguínea o la estabilidad hemodinámica en seres humanos a los que se le administra arginina por vía entérica o parenteral. Los productos pediátricos de aa’s proporcionan 730 a 860 mg de arginina por 1000 ml y los disponibles para adultos proporcionan de 5 a 10 g de L-arginina por día.

Las sales de alfa cetoglutarato, administrada a dosis de 20 g/día, mejora en forma significativa la cicatrización de heridas, equilibrio de nitrógeno y niveles séricos de proteínas en individuos con quemaduras de tamaño moderado. En el posoperatorio y en pacientes con enfermedades críticas, induce efectos metabólicos ahorradores de proteínas muy similares a los que se producen con la administración de glutamina.

La Taurina es el aa’s intracelular libre más abundante en el cuerpo humano. Es importante en la conjugación de los ácidos biliares, regulación del volumen celular, función neurológica y retiniana, agregación plaquetaria y como antioxidante, entre otras funciones. Su interés nutricional radica en que los niveles plasmáticos, en las plaquetas y en la orina, de los pacientes que usan NP por largo tiempo, pacientes de cáncer, quimioterapia, radioterapia, quemaduras o después de lesiones quirúrgicas; están disminuidos. Algunos preparados pediátricos suelen agregar este aa’s por la escasa capacidad de los lactantes de bajo al nacer para sintetizar taurina, los bajos niveles de su precursor cisteína en las soluciones para NP y la menor capacidad para reabsorberlo.

Fuentes y presentaciones comerciales. Ventajas y desventajas.

Los productos de aa’s parenterales se dividen en 2 grupos:

1.- Fórmulas de aa’s estándares.

2.- Fórmulas de aa’s modificadas.

Las fórmulas de aa’s estándares se han desarrollado tratando de imitar la composición de proteínas de alto valor biológico. Se emplean en pacientes con funcionamiento orgánico y necesidades nutricionales normales. Contienen una alta proporción de aa’s esenciales, y de 19 a 21% de aa’s de cadena ramificada. A nivel comercial se encuentran a concentraciones que van del 3% al 15%.

Las fórmulas de aa’s modificadas han sido desarrolladas para pacientes con insuficiencia renal, hepática, sepsis y/o estrés metabólico, así como para neonatos. Se caracterizan, en general, por presentar diferentes proporciones en sus componentes en relación con las soluciones estándar. Estas mezclas se han propuesto basándose en las observaciones hechas sobre la utilización de los aa’s por el organismo en los diversos estados clínicos.

Se han desarrollado algunos requisitos para el desarrollo de soluciones de aa’s en NP:

· Deben contener todos los aa’s esenciales y preferiblemente los no-esenciales.

· Dichos aa’s deben estar en las proporciones adecuadas.

· No deben existir imbalances, antagonismo ni toxicidad.

· Aditivos para ajuste de pH: acetato de sodio, de potasio o de magnesio y ácido acético.

Las fuentes mas populares de nitrógeno en las fórmulas de TNP son los hidrolizados de proteínas y los aa’s cristalinos. Los aa’s cristalinos son más ventajosos porque:

  • Constituyen materiales básicos puros.
  • Su composición puede ajustarse con las necesidades del paciente y deseos del terapeuta.
  • No contienen péptidos, por lo que aumentan el nitrógeno utilizable y disminuyen las perdidas urinarias de nitrógeno.

Si embargo hay otros autores que defienden el uso de péptidos de cadena corta. Adibi resume las ventajas de emplear péptidos de cadena corta en lugar de aa’s libres en las soluciones de NP:

  • Aumento de las fuentes disponibles de nitrógeno en una forma más concentrada, por lo que disminuye la carga de volumen.
  • Reducción de la osmolaridad con su consiguiente ventaja para NPP.
  • Aumento de la solubilidad de dipéptidos de aa’s que no lo son en condiciones ordinarias o el incremento de la estabilidad con respecto a las formas libres de los mismos.

Esta ultima es la más importante de las razones para el uso de dipéptidos. En dos estudios cruzados se compararon los aa’s libres y dipéptidos sin encontrarse diferencias significativas con respecto al balance nitrogenado, concentración plasmática y en el músculo de aa’s, perdidas por orina, concentración plasmática de insulina y lípidos, y de otros parámetros.

Los factores a considerar a la hora de elegir una solución de aa’s son:

  • La cantidad total de nitrógeno que se va a administrar debe ser la adecuada para el mantenimiento nutricional.
  • Los 8 aa’s esenciales deben estar presentes en las cantidades y proporciones adecuadas.
  • El cociente entre la cantidad de aa’s esenciales y la cantidad total de nitrógeno en gramos debe ser 3:2
  • Los aa’s esenciales deben constituir un mínimo del 20% del total de aa’s, con la excepción de los pacientes en fallo renal o hepático.
  • El balance nitrogenado se mantiene mejor cuando hay varias fuentes de aa’s esenciales.

Aun cuando hay muchas fórmulas comerciales de soluciones de aa’s para TNP, todavía no se ha demostrado que alguna fórmula en particular sea mejor que las demás. Las fórmulas estándares existentes están diseñadas para proporcionar las cantidades adecuadas de aa’s esenciales y no-esenciales en la proporción adecuada, según las necesidades.

Desde el punto de vista económico, la fuente de aa’s es la parte más importante del costo de la TNP, ya que las fórmulas de aa’s modificadas son más costosas, gramo por gramo de nitrógeno infundido. Como el beneficio de estas fórmulas de aa’s modificados no se ha demostrado con claridad, se recomienda elegir el producto de aa’s estándares que tenga un perfil de aa’s congruente con el que se utiliza en la patología del paciente, ya sea un paciente critico, en fallo renal o hepático.

Como ventaja de la fórmulas modificadas de aa’s, se ha visto que normalizan el perfil anormal del suero que se observa en la mayoría de pacientes que padecen encefalopatía grave, así como menor índice de mortalidad en dichos pacientes.

Indicaciones y contraindicaciones. Limitantes

Todas las soluciones parenterales disponibles en los E.U.A. contienen L-histidina, la cual es esencial para lactantes y puede ser condicionalmente esencial, hasta cierto grado, para niños mayores y adultos. En recién nacidos, en especial en aquellos con bajo peso al nacer o prematuros, parecen ser necesarios la cisteína y la taurina. El clorhidrato de L-cisteína, como único complemento de aa’s para recién nacidos prematuros puede mezclarse con las soluciones parenterales que contienen una mezcla de aa’s. Mientras que los lactantes sanos parecen necesitar cantidades adicionales de tirosina e histidina.

En individuos urémicos que reciben NP se encuentran niveles plasmáticos bajos, intracelulares, libres o ambos; de histidina, serina, taurina, treonina, tirosina y valina. En pacientes cirróticos que reciben NP hay concentraciones bajas de cisteína, taurina y tirosina; lo que sugiere posibles deficiencias condicionales de dichos aa’s. En niños con retardo en el crecimiento secundario a síndrome de intestino corto, la NP enriquecida con Ornitin-alfacetoglutarato, a dosis de 15 g/d, se asoció con incrementos en los niveles de glutamina plasmática y de factor de crecimiento I tipo insulina.

En pacientes con sepsis, las fórmulas modificadas con AACR mejoran el balance de nitrógeno y disminuyen la producción de urea. En pacientes con fallo inmunológico y cáncer se emplean fórmulas enriquecidas con arginina y nucleótidos, y aquellos con afección gastrointestinal importante las adicionadas con glutamina.

Las indicaciones para el tipo de apoyo nutricional parenteral dependerán de:

Ø Las necesidades energéticas relacionadas con el grado de estrés metabólico.

Ø Necesidades de nitrógeno/aa’s.

Ø Proporción calorías/nitrógeno.

Ø Reposo intestinal.

Ø Estado nutricional.

Para la utilización efectiva del nitrógeno se deben emplear cantidades adecuadas de kilocalorías no-proteícas. Sin un suministro adecuado de energía procedente de la dextrosa o lípidos, los aa’s serán catabolizados para que se suministren carbono para la oxidación y la mitad del nitrógeno será excretado en vez de utilizado para la síntesis tisular. La relación óptima entre calorías no-proteícas y nitrógeno es de 150:1, la cual satisface a la mayoría de los pacientes estables. En los pacientes hipercatabólicos la relación varia de 80:1 hasta 120:1 dependiendo del grado de estrés metabólico.

Gracias a que empleamos un vaso de gran calibre, en la nutrición parenteral central –NPC- no tenemos problemas con la osmolaridad de las soluciones, así que podemos administrar al paciente todos sus requerimientos energéticos que le permitan tener una mejor utilización del nitrógeno suplido por la NPC.

La nutrición parenteral periférica –NPP- permite suministrar de 75 a 105 g de aa’s (13.5 a 16.2 g N) en un volumen de 2,500 a 3,000 ml. Estas cantidades se encuentran dentro del rango de aa’s/kg/d recomendados en situaciones de estrés (1.1 a 1.7 g/kg/d). La proporción de calorías no-proteínicas/nitrógeno es el factor que limita el uso de la NPP. Las proporciones de 150:1 son imposibles de alcanzar con NPP, a menos que se utilicen grandes cantidades de lípidos. De manera regular, la proporción kcal/N está reducida a 40:1 en la NPP. De cualquier forma esta relación entre calorías y proteínas solo sirve a los fines indicativos de iniciar un plan de NP y luego debe adaptarse de acuerdo con el balance nitrogenado y la respuesta clínica. Así que serán las necesidades particulares del paciente, tanto energéticas como proteícas, lo que va a determinar sí empleamos NPP o NPC.

Las ventajas de la NPP son menor costo, complicaciones menos frecuentes y menos graves, sin embargo este “ahorro” no es adecuado a menos que se reduzca el catabolismo proteíco y se incremente la síntesis de proteínas tanto en músculo como en vísceras.

Complicaciones: Déficit y Exceso.

El déficit de aa’s conlleva un balance nitrogenado negativo y el mantenimiento del catabolismo proteico a nivel muscular. Un balance nitrogenado negativo quiere decir destrucción celular e ingestión inadecuada de sustratos proteicosinérgicos. En la medida en que no se administran las kilocalorías necesarias para “ahorrar” proteínas, tendremos un incremento neto en la degradación proteica con oxidación local de aa’s de cadena ramificada y liberación de otros aa’s e incremento de la gluconeogénesis. También podemos encontrar que el hígado aumenta la captación de aa’s circulantes y se incrementa la síntesis de proteínas de fase aguda pero sin síntesis de proteínas hepáticas tisulares.

La sobrecarga proteíca no implica ningún beneficio, sino que por el contrario puede dar lugar a complicaciones especialmente en el paciente con falla hepática o renal. El exceso de aa’s puede provocar:

§ Hiperamonemia

§ Uremia

§ Hepatotoxicidad: Se ha planteado que ciertos productos de la degradación de la glutamina parenteral son potencialmente hepatotóxicos.

§ Toxicidad: Cuando una solución contiene grandes cantidades de un aa’s se crea un desbalance que reduce la síntesis proteíca. Se ha visto intoxicación por amonio con el uso de soluciones con grandes cantidades de glicina. Igualmente se pueden producir toxicidad por interacción química entre varios componentes de la solución. A modo de ejemplo, se ha informado que el triptofano interactúa con el bisulfito de sodio.